脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？

啰嗦探案离床医学 2023-11-22

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脓毒性休克是重症医学科主要的致死性疾病之—。

根据sepsis 3.0的定义,脓毒性休克是脓毒症的特殊及严重状态,经积极液体复苏后仍需升压药物维持,且动脉血乳酸大于2mmol/L,并出现细胞代谢功能异常。

虽然对脓毒性休克的认识不断深入,治疗方法不断进步,目前脓毒性休克的病死率仍高达40%左右。

初始液体复苏已成为严重感染及脓毒性休克的基本治疗方法。

2016年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南建议3h内给予30mL/kg的晶体液。

2018年更新的SSC指南建议在1h内开始启动30mL/kg 的初始液体复苏。

然而指南推荐的初始液体复苏剂量存在很多的争议。

本文对脓毒性休克初始液体复苏的液体剂量、种类选择、完成时间及进一步液体复苏的评估方式进行综述,以期为临床提供参考。

1.脓毒性休克初始液体复苏的病理生理机制

血容量相对和绝对减少是脓毒性休克的重要病理生理学机制。

一方面,脓毒性休克时,毛细血管内皮细胞损伤,位于血管内皮上的多糖-蛋白质复合物层脱落,炎症因子大量释放,血管内皮通透性增高，大量蛋白质及液体渗至组织间隙,从而引起有效循环血容量减少,组织灌注不足;

另一方面,脓毒性休克时,机体产生大量的扩血管物质,使外周血管扩张,引起血容量相对不足。此时机体处于Frank-Starling 曲线上升支，液体复苏可增加心脏的前负荷,使心排血量增加,从而改善组织器官灌注。

因此,初始液体治疗可以增加脓毒性休克的心排血量及氧输送,改善机体的氧供及器官灌注。

早期进行有效的液体复苏显得尤为重要,其是治疗脓毒性休克的基石,也是主要手段之—。

2.脓毒性休克初始复苏液的剂量

脓毒性休克患者应该尽早启动初始液体复苏。

然而初始液体复苏的剂量目前存在很大的争议，很多研究采用的初始液体复苏方案也不尽相同。

2001年,Rivers等提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),根据这个治疗方案,6h的初始液体复苏量通常大于5L。

此后这个方案成为治疗及研究脓毒症及脓毒性休克的基石。

然而随着研究的进一步深入,EGDT受到了很多质疑。

2012年,一项观察性研究显示,在24h内接受高剂量液体复苏与接受低剂量液体复苏的脓毒性休克患者在30d及90d病死率上比较，差异均无统计学意义。

后来ProCESS、ARISE、ProMISe这3项研究均显示,和常规治疗相比,EGDT方案并不能降低患者病死率。

2016年SSC指南也因此放弃EGDT,尤其是根据中心静脉压 (central venous pressure,CVP)及混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation, SvO2）来进行补液的方案,推荐在3h内给予30mL/kg的初始液体复苏。

然而这个液体量推荐意见的证据较为薄弱,它是基于ProCESS和ARISE研究中患者3h内平均液体输注量约为30mL/kg而推荐的。同时,这3项研究仍有局限性，都纳入了部分SvO2正常的患者,这些患者可能在纳入研究前就已经进行了液体复苏，但并没有计算入组前所接受的液体量。

近期一项关于脓毒症的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT) 显示6h内(从急诊室开始)接受约30mL/kg液体与约43mL/kg液体的脓毒性休克患者在病死率上比较，差异无统计学意义，但接受低剂量液体复苏的患者所使用的血管活性药物峰值剂量及持续时间均小于接受高剂量液体复苏的患者。

指南推荐的30mL/kg初始剂量不可能适合所有脓毒性休克的患者，按照该剂量复苏可能导致复苏过量，尤其是合并有心血管疾病及肺部疾病的患者。

激进的液体复苏方案将导致毛细血管静水压升高，加重组织水肿,引起组织缺氧及呼吸衰竭，与患者不良预后密切相关。

Bryne等发现,在内毒素血症的绵羊模型中，如果初始液体复苏速度达到0.67mL·kg^-1 ·min^-1 ,缩血管药物的需求量反而显著增加,其血管糖萼层的损伤也明显加重。

有研究提出脓毒性休克应采取“Less is more”液体管理策略，提倡脓毒性休克患者液体应尽可能少。

有研究建议脓毒性休克初始液体复苏也应该采取“Less is more”液体管理策略，可给予20mL/kg的液体,但这个液体量有待于进一步研究证实。

液体过负荷已经得到越来越多的重视,更多的研究正在进行。

3.脓毒性休克初始液体复苏的完成时间

脓毒性休克患者应尽早开始液体复苏,但在多长的时间内完成目标液体复苏尚存在争议。

2001年Rivers等研究显示，在6h内通过液体复苏等措施达到EGDT目标，脓毒性休克患者28d病死率可降低16%。

基于此研究, 2012年SSC指南推荐脓毒症诱导的组织低灌注患者在初始6h内给予初步液体复苏等措施,并完成6hEGDT目标。

随着研究的深入，许多研究发现6h内完成EGDT目标并不能降低脓毒性休克患者的病死率。

2016年SSC指南也因此放弃使用6h内完成EGDT的方案来进行初始液体复苏，而是推荐在3h内完成初始液体复苏,即3h内给予30mL/kg的液体的。

2018年更新的SSC指南推荐在1h内启动初始30mL/kg液体复苏,强调需要尽早启动初始液体复苏，但并没有明确指出全部液体复苏的完成时间。

最近一项回顾性研究显示在脓毒性休克患者中,初始液体复苏速度在0.25~ 0.50mL·kg^-1 ·min^-1 (即在最初的2h内完成初始30mL/kg的复苏液)，可以减少休克持续时间，降低28d病死率刚。但该研究为回顾性研究，且时间跨度大,仍需要进一步研究来证实。

因此,针对脓毒性休克患者的初始液体复苏应该尽早启动,但多久完成30mL/kg液体复苏目标量尚不明确。

4.脓毒性休克初始液体反应性的评估

初始液体复苏是脓毒性休克治疗的重要支持手段。

然而初始液体过多或过少都可能对机体器官功能造成损害。

2016及2018年SSC指南均指出,在给予初始的液体复苏后,需进行液体反应性的评估。

初始液体复苏阶段,如果临床医生认为初始液体复苏剂量及速度选择困难，即应该开始进行容量反应性评估，从而优化脓毒性休克初始液体治疗。

CVP及肺动脉楔压等静态指标易受到心脏顺应性、胸腔压力及心肌收缩力的影响，均不能准确反映心脏的容量负荷，已不再被推荐为反映液体反应性的指标，并且留置肺动脉漂浮导管等有创操作可能引发导管感染、血气胸。

被动拾腿试验(assve leg raising,PLR)几乎可以用于所有的患者，包括有或没有自主呼吸的患者，已经被认为是反映液体反应性的可靠方式,但PLR结果的判定仍需要每搏输出量(stroke volume,SV)等监测手段。

床旁重症监护超声心动图被认为是可视的听诊器，近来已越来越多地被应用于血流动力学的监测。

它可以评估患者的心功能状态，测量SV,从而评估液体反应性。

但是操作者依赖是床旁超声检查的缺点，不同的操作者可能获得不同的结果,限制了其客观评价。

经皮组织氧分压(ranscutaneous oxygen pressur, TepO2)和经皮组织二氧化碳分压(ransculaneous earbon dioxide pressure, TepCO2)可早期发现组织中细胞缺氧状态和二氧化碳瀦留程度，预测脓毒性休克患者液体复苏后的微循环变化，是近年来研究热点之一。

陈星星等指出TepO2和TepCO2不仅可以早期识别组织低灌注,亦可作为早期液体复苏是否足够的指标。

越来越多的研究表明，液体复苏应以液体反应性为指导。因此,早期启动容量反应性评估有助于优化脓毒性休克初始液体治疗。

5.脓毒性休克初始液体复苏的种类

不同种类的复苏液对脓毒性休克患者的器官功能、炎症反应、内环境、微循环有着不同的影响。

理想的复苏液应该能增加血容量而不会导致水肿，能增加心排血量,含有与血浆相似的成分,有较高的成本效益。

2016年及2018年的SSC指南均推荐初始液体复苏的种类为晶体液，但是并没有推荐是哪种类型的晶体液。

目前晶体液仍是全球重症医学科最常用的静脉注射液，尤其是等渗NaCl溶液。

但等渗NaCl溶液中钠和氯的浓度是154mmol/L,大量使用可能会导致高钠血症及高氯性酸中毒，进一步导致免疫功能下降和肾功能损害。

平衡盐晶体液因含有与血浆更相似的氯溶度，不易出现高氯性酸中毒，越来越多地作为重症患者的主要复苏液。

SPLIT研究通过平衡盐及等渗NaCl溶液在重症患者中的应用,发现两者急性肾损伤的发生率比较，差异无统计学意义，但平衡盐组院内病死率低于等渗NaCl溶液组。

在非重症患者中，平衡盐晶体液导致肾脏不良事件的发生率也低于等渗NaCl溶液。

常见的平衡盐晶体液有乳酸林格液和醋酸林格液。